LEGIONELLA PNEUMOPHILA.
Η VETERY AE
ΕΧΕΙ ΑΝΑΠΤΥΞΕΙ ΕΝΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΛΕΓΙΟΝΕΛΛΑΣ ΠΟΥ ΕΓΓΥΑΤΑΙ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ ΑΝΘΡΩΠΩΝ ΠΟΥ ΖΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΧΟΡΟΥΣ ΠΟΥ ΑΥΤΗ ΕΠΙΤΗΡΕΙ.
Α. Η νόσος των λεγεωναρίων ή λεγιονέλλωση, έχει ως αιτιολογικό παράγοντα το βακτηρίδιο LEGIONELLA PNEUMOPHILA, που είναι το πιο συνηθισμένο αλλά και επικίνδυνο είδος της οικογένειας LEGIONELLA.
Το βακτηρίδιο της λεγιονέλλας αναπτύσσεται στα επιφανειακά νερά, είναι όμως δυνατόν να ανιχνευθεί και στο καθαρό νερό, επιζεί ακόμη και στο αποσταγμένο νερό. Ιδανικές συνθήκες πολλαπλασιασμού της LEGIONELLA παρουσιάζονται στα δίκτυα διανομής νερού των κτιρίων και ειδικότερα στο δίκτυο διακίνησης ζεστού νερού (θερμοκρασία υψηλότερη των 200 C ). H παρουσία οργανικών και ανόργανων ουσιών καθώς και μικροοργανισμών στο νερό ευνοεί τη δημιουργία αποικιών στην εσωτερική επιφάνεια των σωληνώσεων. Το πλήθος των αποικιών αυξάνεται, σχηματίζοντας μια βιομεμβράνη (biofilm). Η βιομεμβράνη είναι μόνιμη εστία πιθανής μόλυνσης του νερού των δικτύων διανομής νερού των κτιρίων, απελευθερώνοντας συνεχώς μικροοργανισμούς στο πόσιμο νερό. Το πρόβλημα σχηματισμού της βιομεμβράνης γίνεται εντονότερο κυρίως σε μεγάλα κτίρια με πολύπλοκο και εκτεταμένο σύστημα σωληνώσεων.
Β. Η λεγιονέλλα μεταδίδεται κυρίως αερογενώς μέσω των λεπτότατων σταγονιδίων υπό μορφή αερολύματος που σχηματίζονται από τα κλιματιστικά μηχανήματα, αλλά και του καταιονισμού (ντους) ή και του πλυσίματος των χεριών.
Η Ελλάδα ως μεσογειακή χώρα διαθέτει θεωρητικά όλες τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση λοιμώξεων από λεγιονέλλα ( θερμό κλίμα, λειτουργία κλιματιστικών, υψηλές θερμοκρασίες για μεγάλα χρονικά διαστήματα κ.λ.π). Κρίσιμες είναι οι μεγάλες χρονικές περίοδοι κατά τις οποίες, ειδικά οι ξενοδοχειακές μονάδες, παραμένουν κλειστές ή υπολειτουργούν, με αποτέλεσμα το νερό του δικτύου διανομής να μπορεί να θεωρηθεί ́ ́στάσιμο ́ ́ κατά τη διάρκεια των περιόδων αυτών (συνθήκη η οποία ευνοεί την ανάπτυξη της λεγιονέλλας).
Τα συμπτώματα της νόσου εκδηλώνονται 2 με 10 ημέρες μετά την μόλυνση. Η κλινική εικόνα συνήθως είναι αυτή της άτυπης πνευμονίας με εξελισσόμενη ακτινολογική εικόνα συχνά με συνύπαρξη κεφαλαλγίας, βραδυψυχισμού, μυαλγιών και γενικών φαινομένων που υποδηλώνουν τη συστηματικότητα της λοίμωξης.
Αργότερα επηρεάζονται ζωτικά όργανα, ενώ υπάρχει περίπτωση να επηρεαστούν και οι νοητικές λειτουργίες. Η έγκαιρη διάγνωση αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης.
Έχει θνητότητα 15% περίπου, ενώ στα ανοσοκατασταλμένα άτομα και τα άτομα των καλούμενων ομάδων υψηλού κινδύνου η θνητότητα είναι μεγαλύτερη.
Στην ομάδα υψηλού κινδύνου υπάγονται: Όλα τα άνω των 50 ετών άτομα, οι καπνιστές, όσοι ευρίσκονται υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή, πάσχουν από χρόνιες πνευμονοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, νεοπλασματικά νοσήματα και νεφρική ανεπάρκεια, που έχουν υποστεί μεταμόσχευση οργάνων, άτομα με εξασθενημένο και ευάλωτο ανοσοποιητικό σύστημα.
Γ. Η εργαστηριακή διάγνωση της νόσου πραγματοποιείται με την καλλιέργεια του μικροβίου σε ειδικό θρεπτικό υλικό και με ανοσοφθορισμό στις εκκρίσεις των αεροφόρων οδών, στο αίμα, στο πλευριτικό υγρό και σε βιοψία πνευμονικού ιστού ή με την ανίχνευση των ειδικών υδροδιαλυτών αντιγόνων των λεγιονελλών στα ούρα των ασθενών.
Η εργαστηριακή διάγνωση στηρίζεται και στην εκτίμηση του τίτλου αντισωμάτωνκατά της λεγιονέλλας( αξιολογείται η άνοδος του τίτλου μεταξύ του πρώτου και δεύτερου δείγματος αιμοληψίας σε χρονική απόσταση 20 ημερών).
Τονίζεται ότι η μέθοδος της ανίχνευσης αντιγόνου στα ούρα βοηθά στην ταχείαδιάγνωση της νόσου στα αρχικά στάδια ( σε λιγότερο από 24 ώρες) και μέχρι και δυο μήνες από την έναρξή της, ενώ δεν επηρεάζεται από τη χορήγηση μικροβιακής αγωγής.
Δεδομένου ότι η εργαστηριακή επιβεβαίωση με την καλλιέργεια είναι δυνατόν να απαιτήσει χρόνο, η κατάλληλη θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει άμεσα σε περίπτωση άτυπης πνευμονίας, περιλαμβάνοντας και τη λεγιονέλλα στην διαφορική διάγνωση, ιδιαίτερα αν πιθανολογείται ιστορικό έκθεσης. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για θεραπεία εξωνοσοκομειακής πνευμονίας προτείνουν τη χρήση αζιθρομυκίνης ή κλαριθρομυκίνης και ως 2η επιλογή κεφαλοσπορίνης 2ης γενιάς ή αμοξυκιλίνη – κλαβουλανικό. Συνεκτιμώντας τα προαναφερόμενα και την δεδομένη βαρύτητα της νόσου, σε κλινική υποψία λεγεωνέλλωσης, η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει παρεντερικά μακρολίδη, σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη ή παρεντερικά κινολόνη. Το ίδιο ισχύει, κατά μείζονα λόγο και στην περίπτωση ανοσοκατασταλμένων ασθενών.
Δ. Για την πρόληψη εμφάνισης της νόσου απαιτείται η συστηματική λήψη τωνκατάλληλων μέτρων για τη σωστή λειτουργία των υδραυλικών και κλιματιστικών εγκαταστάσεων ( ξενοδοχείων, νοσοκομείων, ιαματικών λουτρών, αθλητικών εγκαταστάσεων, χώρων παραμονής του κοινού, μέσων μεταφοράς, κρουαζιερόπλοιων κ.λ.π) αλλά και την αποφυγή δημιουργίας εστιών μόλυνσης στα σημεία των δικτύων όπου παρατηρείται συχνή αυξομείωση της θερμοκρασίας και εμφανίζονται εναποθέσεις αλάτων και ξένων ουσιών γενικότερα.
Η κατάλληλη απολυμαντική μέθοδος θα πρέπει να εξασφαλίζει την αποτελεσματική εξόντωση των παθογόνων μικροοργανισμών και την αποτελεσματική καταπολέμηση και εξάλειψη της βασικής αιτίας της μόλυνσης του υδραυλικού συστήματος, χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τη Δημόσια Υγεία.
Η γεύση και η οσμή του νερού αλλά και τα άλλα ποιοτικά χαρακτηριστικά του δεν πρέπει να μεταβάλλονται σε καμιά περίπτωση. Η συγκέντρωση του απολυμαντικούθα πρέπει να ελέγχεται συνεχώς από καταγραφικά ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη αποτελεσματικότητα. Συγκεκριμένα:
- Θα πρέπει να εξασφαλίζεται, με τεχνικά μέσα, η είσοδος απολυμασμένουνερού στο δίκτυο ύδρευσης του κτιρίου.
- Θα πρέπει επίσης να εξασφαλίζεται η μόνιμη απολύμανση, με τεχνικά μέσα,του δικτύου ύδρευσης ώστε να καταστραφούν οι τυχόν αποικίες μικροβίων και η βιομεμβράνη αλλά και να εμποδίζεται η εκ νέου ανάπτυξή τους.
Σε τακτά χρονικά διαστήματα (τουλάχιστον μια φορά στους 6 μήνες) θα πρέπει να γίνεται δειγματοληπτικός έλεγχος νερού στο δίκτυο διανομής του κτιρίου, ώστε να μπορούν να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα σε περίπτωση μόλυνσης. Τα δείγματα νερού θα πρέπει να αποστέλλονται στα Εθνικά Κέντρα Αναφοράς, ή σε ΚΕΔΥ-ΠΕΔΥ, ή σε διαπιστευμένα ως προς τη εξέταση της λεγεωνέλλας εργαστήρια.
Επισημαίνεται ότι πριν εφαρμοστεί οποιαδήποτε μέθοδος απολύμανσης, θα πρέπει να γίνεται μια μελέτη του υπάρχοντος κυκλώματος νερού. Αυτή αποσκοπεί στην αναγνώριση των τμημάτων εκείνων του δικτύου τα οποία είναι κρίσιμα για το σχηματισμό βιομεμβράνης ή στα οποία το νερό δεν κυκλοφορεί. Σε σημεία του δικτύου που το νερό εμφανίζει στασιμότητα ( π.χ. δεξαμενή, κλειστά δωμάτια, απομονωμένες υδραυλικές παροχές, ντους κ.λ.π) θα πρέπει να γίνουν οι ανάλογες ενέργειες, καθώς και ορισμένες τεχνικές παρεμβάσεις για αποφυγή ύπαρξης θυλάκων στάσιμου νερού, που αυξάνουν την πιθανότητα μόλυνσης.
Θα πρέπει να εξασφαλίζεται με τη βοήθεια τεχνικών μέσων ο συστηματικόςκαθαρισμός των τοιχωμάτων και του πυθμένα των δεξαμενών συγκέντρωσης ή αποθήκευσης του νερού που τροφοδοτεί τα συστήματα εσωτερικών εγκαταστάσεων. Επισημαίνεται ότι:
Ειδικά για την Ελλάδα, τους θερινούς μήνες το νερό του δικτύου κρύου νερού
υπερβαίνει συχνά τους 200C ( συνθήκη ευνοϊκή για την ανάπτυξη λεγιονέλλας).
Η αποφυγή διαρροών στον κλιματισμό θα πρέπει να διασφαλίζεται
συστηματικά καθ ́όλη τη διάρκεια της λειτουργίας του κλιματισμού.
Εναλλακτικά θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σε τακτά χρονικά διαστήματα η ακόλουθη μεθοδολογία η οποία όμως, απαιτεί το κλείσιμο της εγκατάστασης και δεν εξασφαλίζει την μόνιμη απολύμανση του δικτύου:
Εισάγονται στο δίκτυο κατάλληλα χημικά διαλύματα ( π.χ. διοξείδιο του
χλωρίου) με στόχο την απομάκρυνση ενώσεων που αποτέθηκαν λόγω χημικής σύστασης του νερού των θερμοκρασιακών αλλαγών (π.χ. ανόργανα άλατα, λεβητόλιθος, ιλύς κ.λ.π)
Αντίστοιχα μέτρα θα πρέπει να λαμβάνονται και στις σωληνώσεις, ειδικότερα όταν το νερό τροφοδοσίας είναι πλούσιο σε ανόργανα άλατα.
Στη συνέχεια ακολουθεί η απολύμανση των δικτύων με χλωριωμένο νερό και γενικά με απολυμαντικό διάλυμα, η οποία θεωρείται αναγκαία, ανεξάρτητα από τις πιο πάνω ενέργειες που γίνονται όταν το δίκτυο εμφανίζει τις ιδιομορφίες που αναφέρθηκαν.
Τέλος ακολουθούν οι εκπλύσεις με καθαρό ζεστό νερό .
Ε. Ειδικότερα στα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας όπου νοσηλεύονται ευπαθείς ομάδες πληθυσμού (ομάδες υψηλού κινδύνου), οι οποίες χρήζουν υπηρεσιών σε συνθήκες που να αποκλείουν οποιαδήποτε περαιτέρω επιβάρυνση του οργανισμούς τους από δυνητικούς παράγοντες, όπως λεγεωνέλα στο δίκτυο ύδρευσης των ιδρυμάτων, για λόγους προστασίας και διασφάλισης της Δημόσιας Υγείας, επισημαίνονται επιπλέον τα εξής:
Εξασφάλιση νερού απολυμασμένου στο δίκτυο ύδρευσης των κτιρίων.
Πριν εφαρμοστεί οποιαδήποτε μέθοδος απολύμανσης, θα πρέπει να γίνεται μια μελέτη του υπάρχοντος κυκλώματος νερού. Αυτή αποσκοπεί στην αναγνώριση των τμημάτων εκείνων του δικτύου τα οποία είναι κρίσιμα για το σχηματισμό βιομεμβράνης ή στα οποία το νερό δεν κυκλοφορεί. Σε σημεία του δικτύου που το νερό εμφανίζει στασιμότητα ( π.χ. δεξαμενή, κλειστά δωμάτια, απομονωμένες υδραυλικές παροχές, ντους, ροόμετρα κ.λ.π) θα πρέπει να γίνουν οι ανάλογες ενέργειες, καθώς και ορισμένες τεχνικές παρεμβάσεις για αποφυγή ύπαρξης θυλάκων στάσιμου νερού, που αυξάνουν την πιθανότητα μόλυνσης.
Θα πρέπει να εξασφαλίζεται με τη βοήθεια τεχνικών μέσων ο συστηματικός καθαρισμός των τοιχωμάτων και του πυθμένα των δεξαμενών συγκέντρωσης ή αποθήκευσης του νερού που τροφοδοτεί τα συστήματα εσωτερικών εγκαταστάσεων.
Η κατάλληλη απολυμαντική μέθοδος θα πρέπει να εξασφαλίζει την αποτελεσματική εξόντωση των παθογόνων μικροοργανισμών και την αποτελεσματική καταπολέμηση και εξάλειψη της βασικής αιτίας της μόλυνσης του υδραυλικού συστήματος, χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τη Δημόσια Υγεία.
Αποφυγή δημιουργίας εστιών μόλυνσης στα σημεία των δικτύων όπου παρατηρείται συχνή αυξομείωση της θερμοκρασίας και εμφανίζονται εναποθέσεις αλάτων και ξένων ουσιών γενικότερα.
Για τον καθαρισμό των αλάτων στα εξαρτήματα των βρυσών (ντους) , θα πρέπει να γίνεται αποσυναρμολόγηση των ντους και τοποθέτηση σε διάλυμα 50ppm για 1 ώρα. Στη συνέχεια πλύσιμο και καλό ξέβγαλμα.
Σε περίπτωση βλάβης άμεση αποκατάσταση των βρυσών, των ντους και των εξαρτημάτων τους.
Στην απολύμανση των επιτοίχιων ροομέτρων θα πρέπει να γίνει αποσυναρμολόγηση των φιαλών σε διάλυμα 50 ppm για 1 ώρα. Στη συνέχεια πλύσιμο και καλό ξέβγαλμα.
Το τελευταίο ξέπλυμα θα πρέπει να γίνεται με στείρο νερό, όπως επίσης και το νερό που θα τοποθετείται στα ροόμετρα θα πρέπει να είναι στείρο μικροβίων..
ΣΤ. Τέλος επειδή η νόσος των λεγεωναρίων υποδύεται την συμπτωματολογία πνευμονικών νόσων και κυρίως της πνευμονίας και η οριστική διάγνωση γίνεται μόνο εργαστηριακώς, παρακαλούμε να ενημερώσετε όλα τα Νοσηλευτικά ιδρύματα ( συμπεριλαμβανομένων και των ιδιωτικών Ν.Ι.) ότι στις περιπτώσεις των πνευμονιών με ακαθόριστα ακτινολογικά ευρήματα δεν πρέπει να ξεχνούν και τη νόσο των λεγεωναρίων, προβαίνοντας στη σχετική δειγματοληψία. Η δειγματοληψία θα αφορά την ανίχνευση ειδικού αντιγόνου στα ούρα των ασθενών, καθώς επίσης πτύελα και αίμα και επειδή οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι ειδικές, τα αντίστοιχα δείγματα θα αποστέλλονται στα προαναφερόμενα εργαστήρι , ύστερα από σχετική τηλεφωνική συνεννόηση.
Ζ. Οι οδηγίες για τον έλεγχο και την πρόληψη της νόσου των λεγεωναρίων σε ταξιδιώτες, όπως αυτές επεξεργάστηκαν από την Ευρωπαϊκή Ομάδα εργασίας για τις λοιμώξεις από λεγιονέλλα (EWGLI), σύμφωνα με την Κοινοτική οδηγία 2119/98/ΕC και εφαρμόζονται από την 1/7/2002 επισυνάπτονται στο παράρτημα που ακολουθεί.
